自闭症儿童的康复治疗——应用行为分析法

达达

应用行为分析法（applied behavioral analysis，ABA）在1987年由Lovaas报道，对一组19例孤独症儿童采用ABA疗法干预2年时间，结果有9例儿童基本恢复正常，其他儿童也有不同程度的好转，这一报道引起了轰动。其后许多研究者重复了ABA，也获得了不同程度的成功。Lovaas的研究对象主要是3岁左右的孤独症儿童，这是取得良好效果的重要因素。但是目前认为即使对于较大的孤独症儿童，ABA仍有很高的应用价值。ABA采用行为塑造原理，以正性强化为主，刺激孤独症儿童各项能力发展。其核心部分是任务分解技术( discrete trial therapy,DTT)。典型DTT技术包括以下步骤：①任务分析与分解；②分解任务强化训练：在一定的时间内只进行某分解任务的训练；③奖励（正性强化）任务的完成：每完成一个分解任务都必须给予强化( reinforce)；④辅助：根据儿童的情况给予不同程度的提示或帮助；随着所学内容的熟练程度，逐渐减少提示或帮助；⑤停顿(interval)：在2个分解任务训练之间要有短暂的休息。训练要求个体化，系统化，严格性，一致性，科学性。治疗强调为每周40小时。

    一、应用行为分析法的特点

    ABA的特点是：①方法结构化；②教学系统化；③操作目标化；④非专业人员可以操作；⑤实践性。学习ABA不能只通过书本掌握有关理论原则，理论学习虽是不可缺少的，但学习者必须有足够的实践经验和操作经历。只有在实际操作中准确把握ABA的原则和技巧，才能真正提高孤独症儿童的康复训练技巧。

    二、任务分析法（目标行为分解）

    把要培养的行为分成若干个子行为，然后用正强化一步步培养、建立的过程称为任务分析法，也叫工作分析法。就是说把学习的最终目标行为分解成一连串的小步骤动作行为，让儿童循序逐个学习每个小步骤的行为，最终完成目标行为的学习。具体由塑造法和连锁法来实施的。

    目标行为指训练时所期望出现的行为及达到的标准。

    例如：(1)小明能独自行走十步远的距离。

    (2)小明在帮助下，能用筷子吃完二两面条。

    (3)小明在1个月的训练期内，每日撞头次数由10次降为3次。

    三、任务分解技术教学法

    DTT五要素包括：指令，辅助，反应，结果，停顿。

    DTT回合公式如下：

    （一）指令

    1．概念  指令是让孩子作出反应的刺激，即为实现目标行为而提出的要求。

    指令可以分为语言指令（让孩子做什么时所说的话），非语言指令（手势‘示范动作、物品、卡片、视觉等）。

    注意：在发出语言指令时，经常伴随有非语言的指令。

    2．指令的意义  让孩子理解他人的意图，并作出相应的反应，建立起自己与他人之间“是有关系”的意识。

    3．发指令的原则

    (1)统一性：在开始教一个孤独症的孩子时，指令要保持一致，以使孩子准确地理解让他做什么。等他学过一阵以后，我们可以将指令改变一下。

    例如：在教孩子模仿动作时，开始一直说：“这样做”，以后逐渐改变为：“小明这样做，好吗？”

    注意：开始时指令必须保持一致，但要尽快地改变指令，以帮助孩子泛化。

    (2)不重复性：如果指令发出后，孩子没有反应，给予辅助，完成一个回合后，再发下一个指令。

    注意：这里非常重要的一点是，我们想要让孩子学会在听到一次指令后必须作出反应。如果我们多次的重复：“起立、起立、起立”，孩子会理解为他不必对一个指令马上作出反应，他可以等待或不反应。孩子不反应时，我们应做的是给予辅助，而不是重复指令。我们的目的是让孩子知道我们的言语是有意义的，听到我们说话，他就必须作出反应。

    (3)与强化结合使用：在孩子反应正确时，给予夸奖（强化）。如果孩子做对了，而我们不对此作出反应，就没有结果，或者说他的正确反应被忽视了；换言之，是我们的行为在影响着孩子的行为。要想孩子作出适当的反应，我们就必须作出适当的反应。

    4．发有效指令的技巧  ①及时、适时；②准确、扼要；③有必要性；④可实现性。

    5．注意事项  ①环境单一，目标明确，避免不必要的刺激；②观察孩子的反应，给予必要辅助；③语言指令根据孩子的理解能力，把握恰当、提高的原则。

    6．当孩子没有正确反应时  ①保持镇静，不要着急，更不要和孩子怄气；②对孩子的不适当反应可以忽视；③平静地对孩子说：“不行，再做一遍。”

    （视孩子的个别情况而不同，对有些孩子我们什么都不说，而对有些孩子我们可以用平静但坚定的语气说“不行”。）

    7．明确预期反应  发指令前要明确知道想要孩子做什么。只有我们自己明确地知道指令的内容和预期反应，孩子才可能明白。因此我们要事先要有明确的目标，然后运用指令去达到目标。

    （二）反应

    1．使用的注意点

    (1)反应标准的一致性：给出指令前，以确定正确反应的标准是什么。

    (2)反应标准的变化：反映了学生能力的变化和强化标准的变化。

    (3)注意反应中附带的不良行为：关注学生的反应时，一定要同时注意他有没有伴随的其他与指令无关的不良行为。

    (4)没有正确反应时的操作：在作不出正确的反应时，“辅助”很重要。

    (5)反应形式与5秒钟原则：一般的反应形式有4种，即正确反应．、有辅助的正确反应、错误反应、无反应。如果在5秒钟左右还没有作出反应，即“无反应”，就可判定为没有“正确反应”的机会。

    2．DTT对于不同反应的操作步骤

    （三）辅助

    1．概念  又称“提示”，一种附加的刺激，在孩子不能完成正确反应时给予的帮助，以完成目标行为。

    2．辅助的形式

    (1)身体辅助：通过身体接触的方式帮助儿童完成正确反应。包括完全身体辅助和部分身体辅助。

    (2)示范：通过演示动作操作过程，帮助儿童完成正确反应。

    (3)位置辅助：把刺激物放在孩子容易给出正确反应的位置上。

    (4)视觉辅助：利用某些媒介引导孩子用眼去看学习目标，帮助他理解，从而作出正确反应。视觉辅助是结构化教学法的重要组成部分（包括手势、符号、实物、图片、文字等辅助）。

    (5)语言辅助：用语言补充（描述）指令示意出孩子应有的正确反应。

    3．辅助的技巧

    (1)时间：辅助要及时，帮助孩子建立信心，产生兴趣并体验成就感。

    (2)辅助与强化相结合：在辅助孩子作出正确反应后给予奖励。

    (3)尽早撤去辅助：让孩子独立完成任务，防止对辅助产生依赖心理。

    4．辅助的消失

    (1)消失的目的：使孩子能逐步独立完成所期望的行为，避免造成孩子对辅助的依赖。

    (2)辅助程度的减弱：学习新技能时可给程度较高的辅助（手把手），但随着学习的进展，辅助程度要逐渐降低，直至最后撤去辅助。

    (3)适时等待，遵循5秒钟反应原则：在孩子已经有一两次成功独立完成指令动作后，下一回合中如果孩子没有作出反应，就可适当延长等待时间。

(4)以保证正确反应为前提：逐渐地撤去辅助，应让孩子在没有帮助的情况下完成。在每一级的辅助减少或撤除前，孩子能够在此级辅助条件下成功完成几个连续回合。如果在确定了减弱后的辅助水平孩子做不出正确反应时，应提高或返回到“上一级”的辅助水平上去。

    （四）结果（正强化）

    1．概念  正强化与奖赏一词相似，是指个体在某一情景下做某种事情（即行为），如果获得满意结果，下次遇到相同情况时，再做这件事的几率就会提高。此种令人满意的东西，不管是物质的还是精神的，均成为强化物。

    2．强化物（强化刺激）    一种以增加行为出现频率，为人们所喜欢、能满足人们需求的刺激，称为正性强化物。

    (1)初级强化物：指糖果、饼干、饮料、水果等物品。与儿童本能活动（生理需求）有关。作用强烈，操作简单，但易产生厌腻感。

    (2)次级强化物：在学习中得来。操作较难，在应用前应了解什么是儿童的喜好，才能达到强化的目的。共分为4种：

    ·活动性强化物  指看电视、看漫画、郊游、游泳、打球等各种文体娱乐活动。

    ·操作性强化物  指提供给个体玩的东西或个人竞技，如玩具、画图、积木、走迷津等活动。

    ·拥有性强化物  指在一段时间内个体可拥有享受的东西，如有机会坐一坐飞机；拥有像刷子、指甲刀、皮带等个人拥有物，至少是暂时拥有。

    ·社会性强化物  指个体喜欢接受的语言刺激或身体刺激。如口头赞美（充满激情地说“好孩子”“真棒”“太好了”“顶呱呱”等）以及温情的轻拍、拥抱、点头、微笑，甚至一个眼神等社会性注意。注意对每个人来说几乎都是非常有效的强化物，孤独症儿童比常人更需要老师和训练者的注意。

    3．使用原则

    (1)选择强化物要因人而异。

    (2)随时间变化而改变强化物。

    (3)初级强化物与次级强化物配合使用。

    (4)次级强化物逐步替代初级强化物。

    (5)避免过度强化。

    4．强化的频率

    (1)连续性强化：儿童每出现一次正确反应就强化（给予奖励）。

    多在学习新的课题、建立新的行为时使用，使儿童体验到学习的快乐，以增强儿童学习的积极性。

    (2)间歇性强化：。对儿童出现的反应只是固定或者随机的强化使用，多在维持新行为和巩固旧行为时使用，对培养儿童的积极学习动机有重要作用。

    ·固定强化  在多次正确反应后或在某段固定时间后给予强化。每隔5分钟观察一下儿童是否在专心写字，若是就给予强化（奖励）。

    例：规定儿童在课堂里必须举手发言2次，才能得到一颗小红星。

    ·随机强化  不固定正确反应出现的次数及时间，随机给予奖励。

    (3)强化频率的转换：强化频率一般由连续性逐步向间歇性强化转变（注意配合适当的方案及强化物）。当儿童的正确反应出现回落（退化）或学习的情绪、配合性较差时，强化的频率应提高。

    (4)强化频率变化的意义：通过强化频率的改变，帮助儿童建立是非观念，使儿童的配合能力及自我控制的能力逐步提高。

    5．辅助与强化的关系

    (1)辅助和强化相辅相成。辅助会帮助孩子理解我们在让他做什么，强化会鼓励他以后继续出现这个行为。

    (2)辅助程度不同，强化程度也不同。对独立完成的反应要给予较强的强化；对有辅助完成的反应要给予的强化就弱一些。

(3)辅助退缩强化也可能不减弱。辅助的退缩／消失与强化频率的降低不一定是同步的，要视教学目标而定。

    (4)辅助消失，强化频率减弱，顺应自然是训练有效的标记。当辅助消失，孩子开始能独立完成课题，就要降低强化频率。

   

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（五）停顿

停顿的作用是：

(1)停顿能够使学生对刚才的“反应”和“结果”的关系有一个记忆的时间；

(2)给老师、家长一个时间思考刚才的回合，并且有时间记录儿童的反应，也可训练学生的“等待能力”；

(3)停顿的目的是区别两个回合，使得下一个指令的开始变得非常清楚。

ABA的DTT是一种积极的教学方法。传统教学方法让儿童坐在教室里被动地听老师讲课。但孤独症儿童因为其在注意力、理解力、思维等方面的特点需要更积极的教学方法。DTT要求孩子经常性的反应，每下一次指令就要求一次反应。同时这种积极的教学也是与系统的教学相结合，在一个方法和内容的系统中一步一步地教孤独症学生学会新的知识、能力和行为，并使孤独症学生在学习过程中体验到与人交往的愉悦感，逐步学习并理解社会交往的规则性特点。

（六）DTT的特点

(1)将每一项要教的技能分成小的步骤，然后一步步地练习。

(2)强化性教学，反复训练每个步骤。

(3)使用提示（辅助）帮助孩子作出正确的反应。

(4)使用强化物及强化手段。